作者：Ann Packman, Mark Onslow, Ross Menzies
翻译：大嘴，2004年5月，翻译可能出问题的地方，专有名词，都在词后作了注解。
原文发表于Disability and Rehabilitation, 2000, Vol. 22, No. 1/2, 65-79。三位作者都是澳大利亚悉尼大学行为科学系口吃研究中心的专家。在2004年2月于澳大利亚帕斯举办的第七届全球口吃者大会上，我曾经听过Mark Onslow教授的两次演讲。

小结
各种形式的有节奏的说话方式(rhythmic speech)和唱歌一般的说话方式(legato speech)，被用于矫正口吃已有几个世纪。尽管已有大量的实证和理论的调研，这些新的说话模式可以抑制口吃的原因至今不知。最近，悉尼大学进行的语音学方面的研究提出，音节重音的变化形式的减少，是这两种言语模式的关键特征；通过这种减少，可使言语动力系统稳定，从而减轻口吃。这篇论文，从这个观点出发，重新审视了有节奏的说话方式和唱歌一般的说话方式，讨论了如何从理论和临床上重新认识这些概念。

一，介绍
几个世纪来，人们都知道，用一种不同的方式说话，有助于减轻口吃。这些可以改善口吃的方法，包括有节奏的说话，唱歌一般的说话，唱歌，跟随另一个人说话，合唱说话，在白噪音下说话。最有效同时有较多研究的，是有节奏的说话。不断有研究证实，以同等的节拍说话，可以减少口吃。另一种吸引了重多注意的方式，是唱歌一般的说话，包括放慢说话速度，首音拖出。在这种方式下，同样口吃可以得到减轻。
在所有以上有助于改善口吃的说话方式中，只有有节奏的说话方式和唱歌一般的说话方式被广泛用于口吃矫正中。这可能是由于，口吃者在日常的说话情境中，可以独立地使用这些言语模式。澳大利亚悉尼亨利王子医院在20世纪60年代和70年代对这两种言语模式进行了大量行为科学方面的研究。在澳大利亚还是全世界，拖延说话（prolonged speech,其实不完全等同于国内的发音法，唱歌一般的言语模式的现代版本）的各种变形，是现在绝大多数对成人和青少年的口吃的行为治疗的基础。
尽管有节奏的说话和拖延说话对口吃的改善效果有着大量文献证实，尽管这些说话方式被广泛用于口吃矫正，但其奏效的原因至今不明。20世纪60和70年代对有节奏的说话方式，80年代对拖延说话，都做了大量实验室研究。然而，最近科学家的兴趣转向了口吃与生理的关系之上。事实上，有人声称，对用拖延说话矫正口吃的深入研究是没有必要的，只要知道它能奏效就可以了。但看起来，这些新的言语模式，作为一种现象，不断地引发言语流畅专业学生的认真思索。他们提问：为什么用这种不同寻常的方式说话能减少和减轻口吃？Ingham提出，对此问题的解答，会有利于我们更好的认识口吃。在Ingham看来，为辨认这些新的言语模式中起作用的变量而作的研究，是口吃矫正和理解口吃最有利的方法。
关于这些新的言语模式和口吃的关系，已经有了很多篇什，所以本文不想仅仅简单回顾一下此领域内的文献。本文的目的，是以一个新的视点来看待有节奏的说话和拖延说话，以及它们在口吃治疗历史中不同一般的统治地位。悉尼大学提出的一种口吃模型，为这两种说话方式奏效的原因，提供了支持性的简约的解释。尽管这些说话方式已被广泛地独立使用和研究，我们的口吃模式提出，它们其实颇为相似，有一个共同的变量。根据我们的口吃模型，这两种说话方式之所以奏效，在于它们能够减少音节重音变化对言语模式所产生的分裂效应(disruptive effect)。本文分为4个部分。首先，我们探讨了用有节奏的说话和唱歌一般的说话来矫正口吃的历史。接下来，我们描述了它们在20世纪中专业口吃矫正课程中的应用，讨论了关于其有效原因的可能解释。然后我们简短的讨论了新的口吃模型，并从这个观点出发，审视了这两种新的言语模式对理论和临床的意义。

二，新的言语模式和口吃：历史上的观点
较早的利用有节奏的说话方式来矫正口吃的例子，是Demosthenes，公元前3世纪的希腊演说家，非常严重的口吃者。Demosthenes的一位演员朋友，Satyrus，建议他在镜子前讲话，嘴里含着小卵石讲话，在爬山的时候练习讲话。看起来，可能是最后一种方式――走路的时候练习讲话――把讲话和节奏联系到了一起。
很久以后，利用有节奏的说话来控制口吃，被1830年代生活于法国的Colombat De l'Isere所大力倡议。De l'Isere发明了一种叫Muthonome（这应该是法语，手头没有法语字典，不知道是否为节拍器的意思）的仪器，与节拍器类似。他认为，口吃是因为神经运动与言语发生有关的肌肉协调不好，通过使用Muthonome这种仪器，跟随有规律的节拍说话，就能恢复两者间的协调。De l'Isere被法国科学院颁发了Monthyon奖，以表彰他在口吃矫正方面的研究。然而，历史并没有看好De l'Isere；后来他关于节拍的使用被无情的嘲笑，他被认为欺骗了法国科学院以获得那个奖项。
1724年，美国人Mather提倡唱歌一般的说话方式。他是一个清教徒，18世纪的医学院学生，经常出入伦敦上流社会。他也口吃，是第一个讲述口吃的美国人。Mather写了篇文章《Bethesda的天使》，文中他对口吃者提出了这个建议：
“当你想得太快时，你就会找不到自已想要说的那个词。这样，你一天要停顿上千次。你应该要采用一种深思熟虑的说话方式：慢吞吞的说话，比唱歌慢上那么一点。说话再怎么慢，也比口吃好，尤其在你说的内容值得别人等待之时……。运用这种说话深思熟虑的说话方式，你会很快避免那种不象话的踌躇，之前你已经多少习惯于此了。是的，你说话的器官，当你愿意时，会在一定程度上很习惯于这种正确的说话方式，然后在很短的时间内，当这种深思熟虑统治起你的说话时，你将可以说得和原来一样快，而且这时间比你想象得要少了多。我的建议是，终其一生，你应该要注意不要说得太快。”
以上这个观点和现下的采用拖延说话矫正口吃的课程，有着令人惊异的相似之处。两个半世纪以前，Mather就已经认识到了这种说话方式的好处，而且提倡口吃者运用这种新的说话方式，塑造不口吃的言语模式，逐渐提高说话速度，很大程度上就象现在的拖延说话的矫正课程所做的。
很有意思的是，从历史上看，采用新的说话模式来矫正口吃，走了条循环的道路。例如，尽管新的言语模式在19世纪受到毁誉，20世纪初商业化的口吃矫正学校在美国和英国兴起时，对它又产生了兴趣。通常，学员要在这些住宿学校中参加为期数周的课程――通常费用不菲――通过学习这种不一样的说话方式，学会流畅讲话。Van Riper根据自身的经验，对这种学校作了描述：“有人摇晃手臂，有人眨巴眼睛，有人摇摆身体或双手，有人象婴儿一般有节奏的说话，每个词都连在一起，所有的辅音都发得模糊不清”。通常，口吃矫正学校会保证提供快速和永久的治愈方法，但事实上，绝大多数学员在结束课程后不久就有了完全的复发。口吃矫正学校的商业炒作，以及他们在维持学员长期说话流畅上的无能，并没有提高这些新的说话模式来矫正口吃的声誉。所以，这些方法的名声，又遭到了破坏。
看起来，对这些新的说话方式的兴趣，时起时落，是由于它们的效果并不能一般化，就象口吃矫正学校里所发生的那些事一样。这样，有人说，这些说话方式通过“欺骗”来减少口吃，随着新奇感的减少，效果就会下降。然而，Wingate辨论到，尽管这种“人为的”流畅是短期的，但只要维持这种新的说话方式，它就可能延续下去。Silverman的发现支持了这个观点。Silverman在耳朵里戴一个小型的节拍器，以方便自已在日常情境中使用有节奏的说话方式。Silverman发现，当他戴了这个仪器16个月后，有节奏说话对他的口吃矫正的效果，只有一点点的消退。尽管效果在3年后逐渐减弱，这可能是由于他越来越不注意节拍器发出的声音。这个发现指出，这些说话方式对口吃的改善，不是由于它们的新奇，而是这些方式内在的其他特性，有助于抑制口吃。以前，这些说话模式名声不好，可以假定是由于没有人帮助口吃者如何在长期的日常生活中维持这种特定的说话方式。在口吃矫正中，不管是何种方法，有节奏的说话和拖延说话都占有一席之地。有件事是显而易见的：它们仍然还是最为有力的口吃矫正方法；事实上，有节奏的说话方式是如此的强大有力，一直有关于它的报道和实证，被人称为通用的法则。

三，新的言语模式和专业口吃矫正课程
随着围绕商业化的口吃矫正学校的坏名声，新的言语模式不再被使用，直到20世纪下半页。心理分析学的兴起，加剧了它的衰落。在心理分析的思想看来，口吃是内在的心理病理的征兆，口吃治疗必须更着重于这种心理病理，而非明显的外在言语紊乱。
在1940年代出现的Iowa学派，仍然反对使用新的言语模式。新的这场运动提出，任何有效且能持久的口吃治疗方法，必须结合减少心理恐惧，减少对口吃的避免，树立积极的心态。虽然改变和控制口吃的方式还是得到提倡，消除口吃现象不再有至高无上的重要性。在这个学派中，没有哪一种新的言语模式可以用来替代口吃。
1950年代出现的行为治疗，在很长时间内影响了口吃矫正。从这种观点来看，口吃是一种异常的言语行为，不用了解可能的发生原因和内在的过程，就可以被改变。与心理分析学派的确定性的观点不同，行为治疗强调的，是在维持行为中，过去的事件和应变措施所扮演的角色。早期的实验室研究表明，通过改变环境，口吃可以被改变，所以应变措施(contingencies)被用来与通用的治疗方法结合在一起。在应变措施管理中，适宜的行为被强化，不适宜的行为得到惩罚。在口吃矫正的情境中，口吃是不适宜的行为，所以会被惩罚；没有口吃的说话是适宜的行为，会被得到强化。强化所必需的条件之一，是为实现强化、从而引起适宜行为的一套可靠的程序。这可能就是对新的言语模式的兴趣又复活的原因，因为众所周知，有节奏的说话，可以很快很有效的产生需要的行为，亦即不口吃的说话。
所以，在1960年代，有节奏的说话，再一次成为口吃矫正的基石，因为它可以用不口吃的说话来代替异常的言语行为。有趣的是，这些矫正课程，一般都是团体中以高强度进行，就象在20世纪初臭名昭著的口吃矫正学校所采用的形式。然而这次，有节奏的说话，是在行为范式(bahavioural paradigm)内部使用的，它鼓吹的是使用实验得来的方法，可操作性强的治疗目标，以及持续的对矫正效果的评估。
在早期的团体行为治疗课程中使用突出的，是有节奏说话的一种变形，叫音节时控言语模式（syllable-timed speech）。学员通过很慢的说话速度来掌握这种方法，如有必要还使用节拍器。这种不口吃的说话方式，会在之后通过程序化的指导，改变成正常的语速，然后学员在矫正环境之外采用这种说话模式来控制他们的说话，很象现在的拖延说话矫正课程中的学员所做的。然而，报告指出，只有大概50％的学员从中得到了一些长期的改善，而且学员不乐意在矫正班之外使用此种方法说话。
1950年代，对唱歌一般的说话的兴趣，重又产生。这主要是由于实验发现，延时听觉反馈(DAF, Delayed Auditory Feedback)可以诱使这种慢吞吞说话方式的产生。Goldiamond把这种唱歌一般的说话方式，叫做拖延说话（Prolonged Speech），并且通过一个个案，证实随着延时听觉反馈的时间间隔系统化减少，语速会提高，说话会更显得正常。在这种方式下，这种不口吃的拖延说话的言语模式可以用来在日常生活中控制讲话。热心于结合系统的行为矫正方法与口吃治疗的矫正师们，很快就采用了这套程序，并且很快发现，哪怕没有DAF，而是简单的提供一种模型，也可以教会学员拖延说话。拖延说话代替了有节奏的说话，成为行为治疗中控制口吃的方法，因为比较实验证明，拖延说话是建立不口吃说话的更好的程序。Ingham和Andrew发现，虽然音节时控言语模式和拖延说话模式都可以减少口吃，但拖延说话可有助于在矫正后说得比较快一些，而且矫正后的残余口吃中，更多的音节的重复而非阻塞。
从Goldiamond的研究开始，一些治疗中心发展了他们自已的拖延说话的变化形式。在澳大利亚主要使用的两种变形是在Ingham矫正课程中使用的流畅说话(smooth speech)和拖延说话模式。在北美，拖延说话的变形包括Monterey课程(Monterey Programme)，全面口吃矫正课程(comprehensive stuttering program)，节奏控制/呼吸流控制课程(rate control/breathstream management program)，精确流畅塑造课程(precision fluency shaping program)，没有口吃言语课程(stutter-free program)等课程中使用的方法。Monterey课程的变形在英国同样使用，精确流畅塑造课程在荷兰同样使用。这些方法，与其说不同，不如说更为相似，一般都可根据其起源被称为“拖延说话”。
在回顾了全球口吃矫正实践后，Andrew等人总结到，对发展性口吃而言最有效的治疗方法是基于拖延说话的。事实上，很少有人怀疑这些治疗方式对成年和青少年口吃者的重大作用。Onslow等人调查了12名对象在参加完强化的拖延说话课程后的长期效果，发现口吃在矫正后降低到了1％SS（每100个音节口吃数）。Boberg和Kully研究了42个对象，都参加过他们的强化的全面口吃矫正课程。这个团体的口吃数量的中位数(mean)，从矫正前的19.6％SS到矫正后立即变为1.3％SS。Craig等人报告了191个对象，他们在参加完流畅说话课程后立即有了显著的效果。Craig等人报告说较大的孩子和青少年在基于矫正班和基于家庭的流畅说话课程治疗后，口吃立即降低到了一个低水平。更进一步，成功结束了拖延说话课程的人，可能增加了自已的就业机会，增强了自信心。
尽管拖延说话有这些明显的好处，关于它的效果还是有一些争论。有两方面的后果最受人关心。第一，很多成功结束了拖延说话治疗的人，以说话自然程度(natural sounding speech)为代价减少了口吃。矫正后的言语模式很容易就被看出与别人的控制说话不一样，而且很易于被认为与别人的控制说话相比更不自然。最近引进的说话自然程度塑造课程，也许会让部分口吃者在矫正后提高说话的自然程度。在这程序中，在早期的Ingham课程中学到的缓慢的拖延说话方式，首先被改变为约100个音节每分钟(syllables per minute, SPM)。过了这个坎，言语模式就根据说话的自然程度标准来做改变，根据Martin等人修订的9点说话自然程度量表，一直到该学员能够达到的最高的自然程度为止。
第二个与拖延说话联系在一起的问题，就是复发很常见。比如，尽管Craig等人报告说经过强化训练后，口吃频率立刻明显下降，但长期有30％的对象复发。同样，Boberg和Kully报告说长期有24%的学员复发。然而，与商业化的口吃学校不同的是，维持初期的治疗效果的问题，已得到了承认。复发的可能的原因有：a,口吃矫正班的环境不自然；b,认知因素，比如，不能对沟通形成正常的态度，不能内化控制点(internalize locus of control)；c,不能找出和改变在日常说话情境中控制口吃的变量；d,神经心理学和神经生理学方面的研究说明，可能口吃者先天的缺陷仍然存在，使口吃者在矫正后言语仍然受到破坏。对基于新的言语模式上的行为矫正方法的恶意批评者同样辨论说，在任何一个即刻产生流畅效果的矫正方法后，复发都不能避免。不管复发是出于什么原因，行为疗法的支持者多年来一直严格地评估他们的矫正方法，有系统的引进了最小化复发的程序。事实上，一些行为治疗课程正在宣传其疗法包括了认知程序，以改变口吃者对沟通的态度。不管怎样，矫正师都要关心如何维持矫正的效果，正如Bloodstein所说：“只有我们更好的理解，为什么不同的矫正方法会带来口吃的减少后，我们才会很好的明白口吃的复发。”